在出院和出院后的照顾阶段，老人常会有两种情形。一种情形是经过在养老机构的一段生活，已经能重回社区居家养老。另一种情形是，老年人在机构居住一段后，需要更多照护，而现有机构无法满足，需要转介。在这个阶段，社会工作者的工作和角色不包括()。