申请意外伤害医疗理赔时,被保险人出险后在就近的某一级医院门诊就诊,作为理赔人员,你认为我司可以为被保险人前()天的门诊医疗进行理赔。
A.3
B.4
C.5
D.无限制
A.3
B.4
C.5
D.无限制
[案情介绍]
被保险人俞某于2003年7月5日在某市一公园游园时遭雷击,当即昏迷倒地,被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒,于2003年8月4日好转出院。出院时被保险人神志清楚,一般情况尚可,除四肢肌力较差外,无其他明显异常。
由于被保险人购买了该公园的游园月卡,而在购月卡时同时投保A保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”,因此,被保险人在出院后向A保险公司提出理赔申请。A保险公司在接到该理赔申请后,经调查研究,认为暂时不符合理赔条件,请被保险人在意外伤害事故发生日起满180天后做伤残鉴定。
同年12月20日,被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院,第二天患者本人放弃治疗,要求自动出院,并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于2004年1月14日向A保险公司提出理赔申请,要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中,乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”,因此,A保险公司又作了进一步调查,发现被保险人于2003年7月2日(雷击事故发生前)因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院,CT检查示左下肺癌伴两肺转移。
被保险人在发生雷击事故后未满180天就死亡,因此无法做意外伤害伤残鉴定。同时,医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”。在这种情况下,A保险公司对本案的理赔出现了争议,具体有三种意见:
一、拒赔。持拒赔意见者认为,被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”,而“肺癌”是疾病,不属意外伤害,因此,A保险公司应该拒赔;
二、全额理赔。持全额理赔意见者认为,虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”,但被保险人遭雷击是意外伤害事故,并且被保险人在遭雷击后180天内死亡,在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时,应作有利于被保险人(受益人)的解释,因此,A保险公司应全额理赔;
三、比例理赔。持比例理赔意见者认为,虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故,事实上也确实造成被保险人的身体伤害,但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”,因此,应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以,本案应根据“事故寄与度”原则,确定理赔比例。
A.鉴于健康保险出险频率高、损失机会大、损失变化不稳定,保险公司通常采用长期方式承保健康保险。
B.健康保险发生道德风险的概率要比其他人身保险险种大得多。
C.在健康保险欺诈中隐蔽性最高、保险公司最难识破的情形就是投保人或被保险人与医院的医生串通,合伙向保险公司骗取保险金。
D.在意外伤害保险理赔实务中保险公司除了要按照理赔程序依次完成各个环节外,还应在保险事故的责任认定、单证审查和保险金确定时根据意外伤害保险的特征做出合理准确的判断
A.1-3类人员,残疾给付9万;医疗给付8910元;意外住院津贴给付510元
B.1-3类人员,残疾给付10万;医疗给付9900元;意外住院津贴给付510元
C.4类人员,残疾给付3.6万;医疗给付3564元;意外住院津贴给付204元
D.4类人员,残疾给付4万;医疗给付4千;意外住院津贴给付204元
E.5类人员不承担保险责任